Перейти к содержимому

Образец заявления на выдачу путевки

Заявление на предоставление путевки на санаторно-курортное лечение

Адрес:
670000, г. Улан-Удэ, ул. Борсоева, д. 33
Схема проезда

Приемная/Факс
(3012) 21-26-64

пн.-чт. с 8-00 до 17-00 перерыв на обед с 12-00 до 13-00

пт. с 8-00 до 16-00 перерыв на обед с 12-00 до 13-00

Электронное образование в Республике Татарстан

МАДОУ «Детский сад №247 комбинированного вида с татарским языком воспитания и обучения» Приволжского района г. Казани

Визитная карточка

Образец заявления для получения путевки в санаторий

работников народного образования и науки

Вахитовского и Приволжского

районов г. Казани

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

от «____» ______________20______г.

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выделить мне путевку в санаторий _____________________

на ________________201____ года согласно медицинскому заключению.

Дата последнего получения путевки _______________________года.

К заявлению прилагаю:

1. Медицинскую справку _________ штук.

2. Справку о составе семьи ___________штук.

3. Справка о доходах членов семьи _______ штук.

4. Справку, подтверждающую место работы ________ штук.

5. Другие: копия паспорта 1, 14 стр., прописка _______шт.

Копия свидетельства о рождении детей ____шт.

Справка из института _____ шт.

Справка Форма 25 ______ шт.

Справка из школы _________ шт.

Справка об алиментах ______ шт.

Справка из ПФ ______ шт.

Справка из ЦЗ _______ шт.

Справка ОМП ________ шт.

Несу ответственность за достоверность представленных сведений и документов.

Подпись ______________ Дата ______________

Образец заявления на санаторную путёвку

Как грамотно написать заявление на путевку в санаторий, чтобы врачи не отказали в курсе лечения и/или реабилитации, а ФСС оплатил её, а также проезд до места восстановления здоровья и обратно? Образец заявления на путевку в санаторий законодательством предусмотрен. Рассказываем, как его применять и что должно включать такое заявление.

Рекомендованный бланк заявления на путевку в санаторий

Приказом Минздравсоцразвития России от 27 марта 2012 года № 271н утверждён Административный регламент. Согласно его положениям, Фонд соцстраха в целях профилактики основных заболеваний предоставляет при наличии врачебных показаний:

  • направления на лечение в санаториях, на курортах;
  • бесплатный проезд на межгородском транспорте к месту восстановительных процедур и обратно.
Читайте так же:  Льготы учителям в сельской местности в 2019 году

Приложением № 4 к указанному регламенту закреплено заявление на получение путевки в санаторий.

Многие не знают, как написать заявление на путевку в санаторий. Но исходя из буквы закона, подать заявление на путевку в санаторий можно в свободной форме, а не только по той, что закреплена Административным регламентом ФСС. Последняя носит лишь рекомендательный характер. То есть, формально заставить вас переписывать заявление на предоставление санаторно-курортной путевки – оснований нет.

Форма заявления

Согласно Административному регламенту ФСС, заявление на санаторную путевку выглядит следующим образом:

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Электронное образование в Республике Татарстан

МБУДО «Центр внешкольной работы Московского района» г. Казани

Визитная карточка

Образец заявления на путевку

В первичную профсоюзную организацию

МБДОУ № 23 Кировского района г. Казани

от работника Степановой Нины Степановны младшего воспитателя __ _____________________ ,

(фамилия, имя, отчество, должность)

паспорт серии 91 02 123456 ______________

кем,когда ОМ Кировского района г.Казани 01.02.2009,

проживающего по адресу: 420001 г.Казань, __ ул. Николаева, д. 1, кв.5____________________ ,

состав семьи муж, дочь 1995г.р, сын 2003г.р. ,

регистрация членов семьи муж по адресу: 420002 _ г. Казань, ул. Смирнова, д.4а, кв. 12___________

(если зарегистрированы по другому адресу)

Прошу выделить мне путевку в санаторий Крутушка, Сосновый бор ___________________

с « 15 » апреля 201 5 года согласно медицинской справке для получения путевки по

заболеванию опорно-двигательного аппарата

Дата последнего получения путевки декабрь 2012 года.

С условиями о порядке обеспечения путевками на санаторно-курортное лечение ознакомлен(а).

К заявлению прилагаю:

1. Справку для получения путевки по форме № 070/у-04 (действительна в течение 6 месяцев с момента выдачи).

2. Документы, подтверждающие доходы каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления.

3. Иные документы: справка на получение путёвки, 3 копии паспортов, копия свидетельства о рождении сына, 2 справки о зарплате, справка из ВУЗа дочери, 2 выписки из домовой книги.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю свое согласие на обработку, в том числе сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, в системе информационного обмена, в целях обеспечения меня путевкой.

Читайте так же:  Можно ли вернуть подоходный налог с продажи автомобиля

Согласен(а) на получение информации (уведомления), в том числе о предоставлении (отказе в предоставлении) путевки на санаторно-курортное лечение по телефону 81234567890 .

(по телефону, № телефона))

В случае изменения номера мобильного телефона обязуюсь сообщить дополнительно.

Инвалидом не являюсь, других видов доходов не имеем.

Отрывной талон путёвки верну в 10-дневный срок по возвращении из санаторно-курортной организации.

«____»__________________201_г. Степанова ______

Образцы заявлений на санаторно-курортное лечение

Об использовании информации сайта

Все материалы сайта Министерства внутренних дел Российской Федерации могут быть воспроизведены в любых средствах массовой информации, на серверах сети Интернет или на любых иных носителях без каких-либо ограничений по объему и срокам публикации.

Это разрешение в равной степени распространяется на газеты, журналы, радиостанции, телеканалы, сайты и страницы сети Интернет. Единственным условием перепечатки и ретрансляции является ссылка на первоисточник.

Никакого предварительного согласия на перепечатку со стороны Министерства внутренних дел Российской Федерации не требуется.

Санаторно-курортная путевка

Санаторно-курортная путевка - один из видов бланков строгой отчетности. Однако, на сегодняшний день все санатории имеют право разрабатывать и применять собственную форму этого документа. При этом бланк должнен в обязательном порядке содержать следующие реквизиты:

  • наименование документа, шестизначный номер и серия;
  • наименование и организационно-правовая форма - для организации; фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя;
  • место нахождения постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (в случае отсутствия постоянно действующего исполнительного органа юридического лица - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности);
  • идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный организации (индивидуальному предпринимателю), выдавшей документ;
  • вид услуги;
  • стоимость услуги в денежном выражении;
  • размер оплаты, осуществляемой наличными денежными средствами и (или) с использованием платежной карты;
  • дата осуществления расчета и составления документа;
  • должность, фамилия, имя и отчество лица, ответственного за совершение операции и правильность ее оформления, его личная подпись, печать организации (индивидуального предпринимателя);
  • иные реквизиты, которые характеризуют специфику оказываемой услуги и которыми вправе дополнить документ организация (индивидуальный предприниматель).

Следует отметить, что некоторые категории граждан имеют право получить путевку бесплатно. А именно:

  • за счет средств федерального бюджета;
  • за счет средств бюджета субъектов Российской Федераци.

Право на бесплатное получение путевок в санаторий имеют следующие категории граждан:

  • участники, инвалиды и ветераны Великой Отечественной войны;
  • люди, награжденные медалью "Житель блокадного Ленинграда";
  • люди, которые работали в период Великой Отечественной войны в тылу;
  • члены семей участников, инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны и члены семей, погибших работников госпиталей и больниц блокадного Ленинграда;
  • инвалиды;
  • дети-инвалиды.
Читайте так же:  Защита прав потребителей донецк горячая линия

Кроме того, путевки, оплаченные за счет за счет средств обязательного социального страхования, предоставляются гражданам России при наличии медицинских показаний в санаторно-курортные организации. В этом случае для получения путевки нужно обратиться к лечащему врачу лечебно-профилактического учреждения по месту жительства. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения врач заполнит справку для получения путевки

Длительность санаторно-курортного лечения в рамках предоставляемого гражданам набора социальных услуг в санаторно-курортном учреждении составляет 18 дней, для детей-инвалидов - 21 день, а для инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга - от 24 до 42 дней.

Для получения путевки на санаторно-курортное лечение необходимо представить:

  • документы, подтверждающие отнесение гражданина к соответствующей льготной категории (удостоверение, справка МСЭ об установлении инвалидности и пр.);
  • индивидуальный план реабилитации инвалида, справку, подтверждающая право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (выдается в отделении пенсионного фонда);
  • паспорт.

В течение двух недель Фонд сообщит о возможности предоставления санаторно-курортной путевки, соответствующей заявленному профилю лечения, с указанием даты заезда.

Обязательно проверяйте, как заполнен бланк путевки: ФИО отдыхающего, наименование и реквизиты здравницы (санаторно-курортного учреждения), дата заезда и выезда по путевке, количество человек, категорию номера/количество мест в номере.

Путевка должна быть заверена подписью и печатью здравницы или уполномоченных лиц здравницей (со ссылкой на документы, это подтверждающие). При незаполненном или неверно заполненном бланке путевки санаторно-курортное учреждение вправе отказать в оказании услуг по данной путевке.

Приложение 3. Примерный образец заявления о выдаче путевки в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения

управлением социальной защиты населения

Курганской области государственной услуги по выдаче

путевки отдельным категориям населения в государственные

стационарные учреждения социального обслуживания населения

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

© ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания "Гарант" и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.